---

下記フォームよりお申込み下さい。
★マークのある項目は必ずご記入頂く様、お願いします。

こちらのフォームからは、申し込みされるパソコンがアドレスを取得していない場合、申し込みができません。お手数ですが、アドレスをお持ちでない方は、申し込み用紙でFAX(019-636-2099)にてお申し込み下さい。
今回の参加申し込みは締め切らせていただきました。

なお、ご記入頂く氏名、住所、電話番号などは医師体験のご案内や緊急連絡、医療系への進学応援を目的とした郵送物、記念写真、感想文集、アンケートの郵送にのみ使わせていただきます。また、申し込みされた方の高校にのみ確認のためお送りさせて頂きます。それ以外には一切公表いたしません。

---

Ｑ 1	3月19日（金）／9:20〜12:30 病院見学
Ｑ 2	3月23日（火）／13:25〜16:00 地域の班会参加
Ｑ 3	3月25日（木）／11:00〜17:00 カンファレンス見学、他職種の関わり　など
Ｑ 4	3月26日（金）／8:30〜12:15 往診見学
Ｑ 5	3月26日（金）／13:15〜17:00 検査体験、ＣＴ操作体験　など
Ｑ 6	3月29日（月）／12:35〜16:00 往診見学
Ｑ 7	3月30日（火）／12:35〜16:00 医療者のコミュニケーション、認知症について知ろう　など
Ｑ 8	3月31日（水）／11:00〜16:00 診療所見学、地域の利用者さんとの対話　など
★ Ｑ 9	お名前（全角）
★ Ｑ 10	ふりがな （全角ひらがな）
★ Ｑ 11	高校名
★ Ｑ 12	学年
★ Ｑ 13	性別	男 女
★ Ｑ 14	白衣サイズ	Ｍ Ｌ ＬＬ
★ Ｑ 15	郵便番号 （半角） （記入例0200835）
★ Ｑ 16	住所
★ Ｑ 17	電話番号 （半角） （記入例0196362088）
★ Ｑ 18	e-mail　アドレス
Ｑ 19	通信欄

記入が済みましたら「送信」ボタンを押してください。

---